Franco Angeli: Psichiatria, neuroscienze e medicina

Gli autori, sulla scorta di una rivisitazione della grande tradizione psicopatologica europea, affrontano alcuni dei temi più scottanti del dibattito psichiatrico attuale. A cominciare dalla rivoluzione nosografica in corso, solo parzialmente recepita nell’ultima versione del DSM. Il “filo di Arianna” di tutto il volume è che gran parte della patologia psichiatrica possa essere ricondotta a un primum movens individuabile in una condizione di neuroatipia. Le possibili traiettorie psicopatologiche vengono indagate nelle declinazioni psicopatologiche dell’infantilismo e del camouflaging, ma soprattutto nella ricerca di “strutture di base” a cui ricondurre il continuum psicopatologico. Lungo questa linea di pensiero la condizione borderline viene considerata area centrale e stabile punto di partenza e ritorno di tanti percorsi sia psicopatologici che clinici. Un particolare rilievo viene dato all’indagine del sottosoglia, zona grigia che permette di stabilire un continuum tra disturbo clinicamente conclamato e normalità. Un mondo sommerso di segni e sintomi che, mischiati tra i comuni atti di ogni giorno, condizionano il nostro comportamento, ora progredendo verso il disturbo mentale ora conferendo quella marcia in più che caratterizza la genialità.

Il Disturbo dello spettro dell’autismo è oggetto di crescente interesse, per i dati epidemiologi, per la sua complessità e per le sfide che pone. Per questo motivo sono stati proposti negli anni numerosi trattamenti terapeutici, che si sono rivelati non sempre efficaci. Viceversa, i successi ottenuti in questo campo rendono l’Applied Behavior Analysis (ABA) il trattamento elettivo e la risposta terapeutica da cui non si può prescindere. Il libro – permeato dalla logica evidence-based come punto di riferimento della pratica dei professionisti alla luce delle evidenze scientifiche disponibili e delle indicazioni delle linee guida nazionali e internazionali – illustra le tappe per impostare correttamente un trattamento ABA, fornisce i principi teorici e metodologici su cui si fonda e descrive tecniche e strumenti applicativi. La presenza di numerosi esempi e casi, il glossario con voci e definizioni, la ricca e aggiornata bibliografia rendono il volume un utile strumento teorico e pratico, formativo per gli studenti e per quanti stanno acquisendo il titolo di “tecnico ABA” ma anche per quanti a diverso titolo – psicologi, educatori, personale sanitario, assistenti sociali, genitori – sono interessati a conoscere l’ABA e i suoi risvolti applicativi.

L’afasia è un grave disturbo della comunicazione linguistica che oggi coinvolge oltre 200.000 persone in Italia, con numerosi nuovi casi ogni anno, soprattutto tra le persone colpite da ictus cerebrale. In considerazione della complessità del quadro clinico, le figure sanitarie che compongono il team afasiologico (medici audiofoniatri, neurologi, fisiatri, neuropsicologi, logopedisti) interagiscono sempre più intensamente al fine di offrire la propria competenza clinica in un contesto multidisciplinare. Il volume, prendendo le mosse dalle premesse neuroscientifiche, affronta, gli aspetti clinici, semeiologici e rimediativi (riabilitazione, counselling, stimolazioni cerebrali non invasive), per concludersi con una serie di approfondimenti focalizzati su aspetti peculiari ma non meno importanti dell’universo afasiologico: disturbi del calcolo, bilinguismo, awake surgery per i gliomi cerebrali, afasia primaria progressiva, motor speech disorders, ricerca scientifica e afasie in età pediatrica. Conclude il libro un esauriente excursus storico.

Prendendo spunto dall’opera di Sigmund Freud “Il disagio della civiltà” il libro offre vari elementi di riflessione sui principali aspetti di criticità che caratterizzano il mondo contemporaneo e sulle nuove modalità di espressione del disagio mentale che si incontrano nel lavoro quotidiano all’interno dei servizi di assistenza psichiatrica. Le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, attraverso l’ultimo Piano d’azione per la salute mentale 2013-2020, indicano che un essere umano ogni quattro svilupperà nell’arco della propria esistenza una qualche forma di disturbo mentale: ciò rende necessario ipotizzare nuove azioni di tutela della salute mentale, che prendano in considerazione i grandi mutamenti sociali, oltre che le nuove fonti di sapere, e che siano finalizzate ad allargare il focus non soltanto sul singolo individuo ma anche sulla società nel suo complesso. L’autore, nel voler offrire un adeguato approfondimento sull’argomento, intraprende due percorsi: il primo segue l’evoluzione del sapere sul funzionamento della mente umana, partendo dalla filosofia per giungere alle neuroscienze, attraverso la psicoanalisi, e che dal principio della tabula rasa conduce alla scoperta dei neuroni specchio. Il secondo segue i processi storico-culturali che, dalla rivoluzione industriale giungono alla cosiddetta “società liquida”, per delineare l’uomo sociale contemporaneo, con le sue conquiste ma anche portatore di inediti disagi e sofferenze. Il libro è rivolto oltre che a psichiatri, psicologi e operatori del settore, a tutti coloro interessati ai temi relativi alla salute mentale.

Perché il genio e il folle sono stati sempre avvicinati fino a costituire un topos dell'immaginario collettivo? C'è una conferma scientifica per questo accostamento? E su che basi si può spiegare? Questi i quesiti su cui gli Autori si interrogano e a cui cercano di dare risposta. Il libro è dunque un saggio sull'eccezionalità umana, su quelle esistenze "al margine" ove si trovano concentrati, talvolta anche in contemporanea, i vertici e gli abissi del nostro esistere. L'eccezionalità geniale viene seguita in molte delle sue ricadute figurali: dall'eroe del mondo antico, al santo medioevale, al genio del Rinascimento, ai leader carismatici della contemporaneità. Sempre cercando di evidenziare lo stretto connettersi con variegate declinazioni psicopatologiche e con altre figure dell'eccezionalità umana come quella dell'ipodotato e del delinquente. Fenotipi diversi, ma tutti riconducibili a un'area matriciale comune testimoniata, per il genio e il folle, da un più facile accesso a forme di pensiero divergente: più originale, più inconsueto, più aperto alla creatività, ma anche alla bizzarria, alle anomalie comportamentali, alla psicopatologia. La premessa neurobiologica del pensiero divergente viene individuata in una neuroatipia, clinicamente riconducibile ad una "dimensione autistica". Condizione che è "tara" ed insieme condanna e dono. Un primum movens che costituisce un requisito necessario, ancorché non sufficiente, sia per l'approdo geniale che folle. La scelta del percorso si può rinvenire nella qualità e quantità della dimensione autistica coinvolta, ma anche nella relazione con l'ambiente, capace di promuovere, modulare, reprimere, sanzionare quella che, nel suo nucleo, è solo un modo diverso di rappresentare sé stessi e la realtà. Il volume si propone come strumento di approfondimento per neuroscienziati, psicologi, psichiatri, neuropsichiatri, operatori dell'area psicologica.

Che tipo di conoscenza otteniamo quando facciamo diagnosi di disturbo mentale? E cosa intendiamo per disturbo mentale? Un costrutto convenzionale, qualcosa di fattuale o entrambi? Sono domande che coinvolgono non solo gli addetti ai lavori, ma tutti coloro interessati al problema della salute mentale. L’ipotesi alla base del volume è che una scarsa conoscenza del significato epistemologico del processo diagnostico e della natura del disturbo mentale crei gravi fraintendimenti, che alimentano il conflitto tra psichiatria biologica e psicodinamica e gravano sul percorso terapeutico. Nella pratica esistono diagnosi categoriali, dimensionali, psicologico-cliniche, strutturali, cognitiviste, sistemiche, psicodinamiche: una frammentazione di approcci legata a una inevitabile pluralità teorica, ma difficilmente se ne indaga il significato e la possibilità di dialogo. Il tipo di diagnosi sembra quindi dipendere più dalla formazione dello specialista e dalla sua teoria implicita o esplicita, che dalla effettiva situazione clinica e ancor meno dai bisogni del paziente. Ricerche recenti mostrano, però, che tener conto delle caratteristiche specifiche del paziente offre maggiori garanzie di successo nella terapia. Questo conduce al problema della personalizzazione dei trattamenti, per cui pazienti con la stessa diagnosi possono avere indicazioni terapeutiche diverse in funzione delle loro caratteristiche personali, psicodinamiche, sociali, culturali. Si tratta quindi di passare dai razionali terapeutici standard a una posizione in cui la domanda è cosa sia meglio fare con quel paziente in quella situazione. Questo naturalmente significa rimettere il paziente al centro della scena, ma restano le necessità istituzionali, amministrative, epidemiologiche, per cui l’autore si interroga sulla prospettiva di considerare la diagnosi come un processo aperto su più livelli.

Cosa c'è sotto la punta dell'iceberg delle sindromi autistiche infantili? Quali aspetti fenotipici può assumere l'autismo sottosoglia? È possibile usare questa dimensione per rivisitare l'intera nosografia psichiatrica? Magari in un'ottica continuista ed eziologica e non meramente attenta all'aspetto sintomatologico? In che rapporto sta quest'area, inesorabilmente legata al neurosviluppo, con alcune frontiere dell'esistere umano come l'uomo di genio e il delinquente? Queste alcune delle domande a cui gli autori cercano di dare risposte, o almeno di indicare vie per trovare risposte, attingendo ai dati delle più recenti ricerche e anche alla loro specifica esperienza clinica. Nel volume viene proposto un paradigma teorico esplicativo teso a ripensare tutta la patologia psichiatrica: quella dell'adulto e quella del bambino. Secondo questo modello, lo spettro autistico - che include il Broad Autism Phenotype - si distribuisce con una continuità progressiva che inizia dalla popolazione generale per approdare alle sindromi autistiche conclamate. Sotto la soglia clinica, più che specifiche patologie, attesta la presenza di una peculiare vulnerabilità psicopatologica o, usando un'altra griglia di riferimento, una scarsa resilienza. Il lavoro aspira a coniugare l'attitudine osservativa con una forte tensione speculativa verso una sintesi senz'altro molto ambiziosa e di non facile attuazione. In quest'ottica, il volume si propone come strumento di approfondimento per neuroscienziati, psicologi, psichiatri, neuropsichiatri, operatori dell'area psicologica.

Oggi i medici fanno sempre più spesso ricorso all'imaging; eppure nei programmi di medical humanities le immagini, così come le teorie correlate, faticano a essere integrate in maniera proficua. I tentativi non mancano, a partire dall'utilizzo di opere d'arte che, idealmente, dovrebbero stimolare la sensibilità degli studenti in medicina. Ma con quale approccio vengono loro proposte queste immagini? L'analisi della letteratura al riguardo dimostra che, il più delle volte, vengono presentate come fantasiosi supporti per diagnosi sui soggetti raffigurati. Attraverso un esame approfondito delle fonti, il volume indaga le ragioni di queste posizioni e suggerisce alcune possibili soluzioni, non riconducibili a un generico appello alla maggiore "umanità" del medico. Si tratta infatti di posizioni che nascono dalla complessa natura stessa delle immagini, in particolare di quelle scientifiche, dalla loro retorica e dalla loro capacità di operare sull'immaginario del pubblico. Il volume non intende rivolgersi esclusivamente agli specialisti (studiosi di arte e visual culture, medici) ma anche, più in generale, ai lettori curiosi di interrogarsi sulla diffusione e sul successo mediatico delle immagini scientifiche del corpo.

Ogni uomo è solito generare ed eseguire i propri comportamenti sulla base dell'ambiente. Ciascuna situazione, infatti, suggerisce un determinato script comportamentale ovvero una serie di azioni socialmente accettate e desiderabili o semplicemente usuali in quel determinato contesto. Schiavo dell'ambiente è quindi colui che, a causa di una lesione cerebrale, è privato di tale libertà ed è costretto ad eseguire qualsiasi comportamento suggerito dal contesto in cui è inserito o dagli stimoli che gli vengono presentati. È il caso del famoso paziente degli occhiali di Lhermitte, che mostrava una tendenza incoercibile ad inforcare qualsiasi paia di occhiali, anche se ne aveva già più di uno sul naso. Il volume passa in rassegna la letteratura più recente sull'argomento, allo scopo di fornire al lettore indicazioni sul corretto riconoscimento del soggetto affetto da Environmental Dependency Syndrome. Inoltre, descrive i meccanismi neuropsicologici che sottendono una condizione clinica paradigmatica per comprendere come il cervello costruisca il proprio "fantasma della libertà". Il testo è vuole essere un utile strumento per medici, psicologi, neuroriabilitatori, in particolare per gli operatori coinvolti nella diagnosi e nella riabilitazione dei disturbi cognitivi e comportamentali conseguenti a lesioni cerebrali.

Alla ricerca delle "chiavi" per comprendere la salute e la malattia, la ricerca scientifica si è inoltrata dentro l'organismo, i tessuti, le cellule, il DNA e, quasi paradossalmente, questo viaggio verso le basi della vita ha mostrato l'importanza dei processi di regolazione dell'insieme e ha condotta ad una concezione dell'uomo come sistema complesso di reti dove le parti si spiegano in relazione al tutto. In questo contesto l'attività mentale ha cominciato ad uscire da una dimensione troppo evanescente ed indefinita per assumere connotati più precisi: in relazione sia all'interdipendenza mente-cervello sia al ruolo evolutivo della mente nella mediazione tra ambiente interno ed esterno all'organismo e nella modulazione dei processi biologici. Se la scienza del XX secolo ci ha consegnato le premesse per spiegare l'unità psicosomatica dell'uomo, quella del XXI secolo deve compiere il passaggio dal modello biochimico a quello biopsicosociale della salute e della malattia. Obiettivo di questo libro è presentare un quadro aggiornato di evidenze e ricerche sul rapporto tra mente, salute e malattia a partire dagli studi sullo stress e nell'area chiamata "psico-neuro-endocrino-immunologia". Si rivolge ai professionisti della salute ma anche a tutti coloro che desiderano ampliare le loro conoscenze ed acquisire consapevolezze utili alla promozione della propria salute.

Essere medici è molto difficile. Accanto alle indispensabili conoscenze biologiche, è necessario sviluppare le proprie capacità relazionali. Attenzione, però, a non confondere l'acquisizione di queste capacità con le conoscenze psicologiche o sociologiche. Queste ultime possono essere considerate un mezzo, peraltro parziale, per avere una chiave di lettura del rapporto che si stabilisce con il paziente. Oggi è fortissima la richiesta di umanizzare la medicina o forse, più correttamente, di riumanizzare il rapporto medico-paziente. La tecnologia sembra spingere da sempre in direzione contraria e non possiamo correre il rischio, considerandola come contrapposta, di un rifiuto suicida. Bisogna semplicemente adattarsi, senza combatterla e senza lasciarsi travolgere, ricordando che l'obiettivo è quello di aiutare nel modo migliore chi soffre. Il volume non ha l'ambizione di costituire un "testo originale" da adottare, ma vuole essere uno strumento agile e comprensibile, costruito sfruttando le esperienze di chi da tempo si occupa dell'argomento e l'entusiasmo dei medici in formazione della Scuola di specializzazione in psichiatria dell'Università di Catania.

Il crescente progresso tecnologico ha permesso di acquisire conoscenze fondamentali sul funzionamento dell'encefalo, al punto che le moderne tecniche di neuroimaging (TC, RMN, SPECT, PET, fRM, etc.) vengono utilizzate non solo a scopi di ricerca (in neurologia, in psicologia ed in psichiatria), ma anche per finalità diagnostico-terapeutiche. In sede clinica, quindi, è innegabile il valore dell'apporto conoscitivo e dell'applicazione empirica di tali metodiche. Tutto ciò ha posto però il problema dell'utilizzo, anche in ambito medico-legale, delle tecniche di neuroimaging, nell'ipotesi che l'impiego delle stesse a scopi valutativi possa rendere più oggettivo il giudizio finale. In realtà, considerando sia le tipologia, che le finalità della valutazione psichiatrico-forense, l'oggettività del giudizio conclusivo è garantita dalla corretta applicazione della metodologia medico-legale, cioè di quella procedura conoscitiva tanto più scientifica, quanto più rigorosa nella correlazione delle acquisizioni tecniche ai costrutti normativi di riferimento. In questa prospettiva, il contributo delle Neuroscienze può essere utilizzabile soltanto nella misura in cui può fornire informazioni cliniche più approfondite, da integrarsi sempre e comunque nella predetta metodologia valutativa.