Maggioli Editore: Quaderni di sanità pubblica

L'intervento pubblico finalizzato alla tutela della salute annovera l'introduzione di una nuova prospettiva per l'esercizio dei servizi sanitari, consistente nella cosiddetta "presa in carico" del paziente. Questo approccio soddisfa il primo presupposto per il funzionamento del sistema stesso, a partire dalla garanzia di un adeguato trattamento delle informazioni necessarie per una gestione più completa e adeguata del singolo caso, per giungere all'integrazione e al coordinamento delle prestazioni offerte, rese più accessibili al paziente. Quest'ultimo si considera infatti sempre più da sollevare da difficoltà che ostacolino la migliore qualità della vita, fine ultimo del servizio pubblico del quale il destinatario diventa esso stesso componente essenziale. Il nuovo, più completo, assetto della sanità su base regionale contribuisce inoltre a soddisfare una delle esigenze principali per la sua efficacia, quello della continuità. Si parte quindi dal controllo primario, inteso come tutela costante del paziente, che vede impegnato in primis il medico di base e che corrisponde inoltre al necessario presupposto, anche culturale, per la prevenzione e per la conservazione del più ampio grado di autonomia e autosufficienza possibile. Nella gestione del paziente il medico di base assume inoltre, a livello organizzativo, una funzione assimilabile a quella del responsabile del procedimento nell'esercizio della funzione amministrativa. Il modello a rete così configurato riesce ad assicurare il collegamento tra professionisti delle prestazioni specialistiche, secondo uno schema sempre più da intendere integrato con la fornitura di ulteriori servizi legati alle nuove richieste degli utenti, nel tempo variate per tipologia e qualità anche in relazione a fattori oggettivi come, ad esempio, l'invecchiamento della popolazione. La prospettiva che prefigura nel prossimo futuro il calo delle risorse finanziarie destinate alla sanità pubblica rende ancora più prezioso ogni intervento destinato a migliorare l'efficienza del sistema esistente e ogni miglioramento organizzativo dal quale la completezza del servizio possa corrispondere al meglio alle aspettative dei suoi destinatari.

Benché l’Italia sia uno dei Paesi con la media di età della popolazione tra le più alte al mondo, non ha mai investito in modo mirato e strategico sulle cure primarie fino agli ultimi anni. In mancanza di una legge statale, le Regioni hanno effettuato tutta una serie di sperimentazioni, a partire dall’inizio del nuovo secolo, volte a individuare soluzioni innovative per la gestione delle cd. cure primarie; a esse ha, poi, fatto seguito quanto previsto a livello normativo dal decreto legge 158/2012 che ha affidato alle Regioni il compito di definire l’organizzazione dei servizi territoriali di assistenza primaria promuovendo l’integrazione con il sociale e con i servizi ospedalieri e indicato loro che la riorganizzazione della rete deve avvenire mediante la individuazione di due forme organizzative: monoprofessionali, denominate aggregazioni funzionali territoriali (AFT), che operano con la presenza dei soli medici di medicina generale; multiprofessionali, denominate unità complesse di cure primarie (UCCP).

Il volume intende essere, contemporaneamente, un compendio, uno strumento di sistematizzazione e un vettore di lancio per idee originali. Il tutto con riferimento all'attuale crisi del Servizio Sanitario Nazionale e alle possibili soluzioni per attenuarla e, in parte, superarla. Sull'argomento si è scritto e si sta scrivendo moltissimo soprattutto da parte di varie agenzie e centri di ricerca nazionali. Si è cercato di fare sintesi ragionata fornendo elementi essenziali per fotografare tanto lo stato dell'arte del SSN, oggi, in Europa quanto, al suo interno, la disomogeneità fra le varie Regioni italiane. Delle centinaia di indicazioni fornite da questa ricca "letteratura" si sono selezionate le più interessanti utilizzando uno schema che le classifica come rilevanti a livello nazionale o regionale - in rapporto alla loro capacità di razionalizzare il sistema (riducendo l'impiego improprio dei fattori produttivi); oppure di mutarlo in profondità, agendo su di una revisione storica del welfare state; oppure intervenendo contemporaneamente su entrambi questi aspetti. A tali spunti se ne sono, però, aggiunti altri, in larga misura tratti dalla esperienza diretta o dalla riflessione a questa conseguente, con ciò aggiungendo quel tanto di originalità di proposta - non solo tecnica ma anche di politica sanitaria - che fa del volume uno stimolo utile a prefigurare un cambiamento, possibile e non banale, decisamente orientato a costruire un futuro assetto delle strategie.

Benché l'Italia sia uno dei Paesi con la media di età della popolazione tra le più alte al mondo, non ha mai investito in modo mirato e strategico sulle cure primarie fino agli ultimi anni. In mancanza di una legge statale, le Regioni hanno effettuato tutta una serie di sperimentazioni, a partire dall'inizio del nuovo secolo, volte a individuare soluzioni innovative per la gestione delle cd. cure primarie; a esse ha, poi, fatto seguito quanto previsto a livello normativo dal decreto legge 158/2012 che ha affidato alle Regioni il compito di definire l'organizzazione dei servizi territoriali di assistenza primaria promuovendo l'integrazione con il sociale e con i servizi ospedalieri e indicato loro che la riorganizzazione della rete deve avvenire mediante la individuazione di due forme organizzative: monoprofessionali, denominate aggregazioni funzionali territoriali (AFT), che operano con la presenza dei soli medici di medicina generale; multiprofessionali, denominate unità complesse di cure primarie (UCCP), che erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei medici e delle altre professionalità convenzionate con il Servizio sanitario nazionale. Dalla ricerca contenuta nel volume, finalizzata a esaminare lo stato dell'arte nei vari sistemi sanitari regionali, emerge che l'applicazione della normativa nazionale a livello regionale è stata davvero molto frammentata.

Il Governo è in procinto di presentare una riforma molto attesa in materia di responsabilità sanitaria. Il presente volume intende affrontare il tema delle responsabilità giuridicamente definite e sanzionabili, identificando tipologie di comportamenti illeciti, che vanno dalla corruzione alla concussione, dalla colpa per un danno arrecato al paziente o al servizio pubblico dal dirigente, e le caratteristiche che ne definiscono la conversione in reati. Una analisi particolare viene riservata alla responsabilità del dirigente di aziende sanitarie e socio-sanitarie, che assume rilievo, infatti, in relazione a diversi ambiti: civile, penale, contabile, amministrativo. Quanto all'ambito civile, il complesso di norme del codice civile contenuto negli articoli 1218 ss. e 2043 ss. è raramente applicabile in quanto lo spazio di operatività della responsabilità contrattuale ed extracontrattuale è molto stretto essendo circoscritto nel perimetro residuante dall'applicazione dei principi in materia di responsabilità amministrativa e dirigenziale. Quanto all'ambito penale, il dirigente sanitario, nell'esercizio delle sue funzioni, è un pubblico ufficiale e, come tale, assume il ruolo di autore tipico in tutti i reati propri che risultino incentrati sulla predetta qualifica soggettiva. Quanto all'ambito contabile e amministrativo, il dirigente medico non solo è soggetto alla giurisdizione del giudice contabile ma, inoltre, egli può essere causa, con il suo comportamento, del cd. danno all'immagine.

La sostenibilità del nostro servizio sanitario nazionale è stata messa a dura prova dalla recente crisi economica. Abbiamo assistito ad un protratto periodo di profondi tagli alla spesa pubblica che hanno, inevitabilmente, inciso anche sulla erogazione dei servizi sociali al cittadino. In questo contesto sono emerse contingenti criticità nel sistema di tutela della salute, e non soltanto da un punto di vista economico, bensì anche giuridico ed organizzativo. Il presente volume, che riprende sostanzialmente i lavori del Convegno organizzato dalla Fondazione Ettore Sansavini, intende affrontare, con una visione interdisciplinare, le diverse problematiche emerse, senza peraltro avere la pretesa di darne una soluzione ma semplicemente una opportuna chiave di lettura. I più qualificati esperti della materia ne hanno fornito una prima interpretazione, che qui si raccoglie, con la prospettiva di tornare presto sul tema con ulteriori approfondimenti in vista dei prossimi ineludibili interventi di carattere normativo ed organizzativo. È questa, fra le altre, la missione della Fondazione Sansavini che, con il costante impegno nel settore, dimostra la propria qualificata attenzione per lo studio e la discussione dei più rilevanti temi della sanità tanto pubblica che privata.

I livelli essenziali delle prestazioni da ora LEP costituiscono uno dei frutti principali della riforma costituzionale introdotta in Italia con la legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 (recante Modifiche al titolo V della parte seconda della Costituzione e pubblicata nella Gazzetta ufficiale 24 ottobre 2001, n. 48). Con la riforma del Titolo V della Parte II della Costituzione, infatti, valorizzandosi la autonomia delle Regioni, si è dovuto, quale contraltare, garantire che alcune prestazioni fossero garantite su tutto il territorio nazionale.

Nel volume viene indagato il diritto alla salute in una prospettiva multidisciplinare, sotto il profilo del diritto costituzionale e sanitario, del diritto privato, del diritto dell'economia, e sotto il profilo medico. La ricerca è giunta all'individuazione di precise "linee-guida" in grado di garantire standard organizzativi e modelli di erogazione della prestazione medica volti ad assicurare la tutela della salute nel rispetto della dignità e del diritto di autodeterminazione del paziente, del principio di appropriatezza delle cure, nonché dell'esigenza - sempre più avvertita nell'epoca della spending review in cui ci troviamo - della efficiente allocazione delle risorse disponibili.

Il presente volume raccoglie una serie di contributi di alcuni fra i più attenti studiosi della materia. Dopo un'attenta analisi degli approcci politici e delle scelte normative che si sono succedute negli ultimi anni, non ultima quella operata con il d.l. n. 158 del 13 settembre 2012 (meglio noto come "riforma Balduzzi"), il lavoro propone interessanti riflessioni sulle strategie che potrebbero essere messe in campo per ricondurre la spesa sanitaria entro un quadro di compatibilità con l'attuale crisi economica, assicurando allo stesso tempo la garanzia di una sanità non solo efficiente, ma anche equa. Diventa allora importante, in questo contesto, anche la riflessione in tema di cosiddetto federalismo fiscale, nella speranza che, stante il differenziale storico tra le diverse Regioni, l'attuazione della riforma non finisca con l'accentuare ancora di più la disparità fra alcuni contesti territoriali, con gravi ripercussioni sulla tutela del bene salute. Anche su questo punto gli autori hanno cercato di fornire qualche risposta.

Il presente volume raccoglie una serie di contributi in tema di "Disciplina degli acquisti di servizi e beni nelle aziende sanitarie" predisposti, anche alla luce delle più recenti innovazioni normative, all'interno del progetto di ricerca di rilevante interesse nazionale su "Erogazione della prestazione medica tra diritto alla salute, principio di autodeterminazione e gestione ottimale delle risorse sanitarie". Nel lavoro sono contenuti elementi pubblicistici e privatistici interessanti il diritto sanitario, ed in particolare gli aspetti più rilevanti disciplinati dalla legislazione comunitaria, nazionale e regionale in tema di acquisti di beni e servizi e di certificazione dei crediti verso le pubbliche amministrazioni. Si tratta, pertanto, di una pubblicazione quanto mai attuale e indispensabile nel contingente quadro di rivisitazione delle politiche di bilancio e di finanza pubblica.

La tutela della salute sta acquisendo una forte vocazione transfrontaliera, nella misura in cui è ormai evidente che il rafforzamento dell'Unione europea passa anche, inevitabilmente, dall'esistenza di una disciplina comunitaria idonea ad armonizzare la legislazione degli stati membri nella tutela dei diritti fondamentali del cittadino europeo, al di qua o al di là dei propri confini nazionali. Cosicché gli studi qui raccolti si sono concentrati sulle questioni di maggior rilievo e complessità sottese alla recente tendenza comunitaria, tanto normativa quanto giurisprudenziale, a percepire le forme di garanzia di tali diritti fondamentali non più soltanto come mezzi per perseguire l'integrazione del mercato comune, bensì come fini, rappresentativi del più arduo obiettivo di fornire una forma di tutela effettivamente comune al cittadino dell'Unione europea in quanto tale. Il volume ha il fine di fornire agli operatori del settore gli strumenti per analizzare al meglio i profili giuridici, economici e sociali di più attuale problematicità in materia sanitaria.

Come assicurare la garanzia dei diritti fondamentali del cittadino quando questi risultano inevitabilmente condizionati dalle risorse finanziarie disponibili? Dalla sua istituzione, il Servizio sanitario nazionale è oggetto di continue e particolari attenzioni volte ad un unico obiettivo prioritario: il contenimento della spesa. Il giudice, che si trova a svolgere un compito alquanto gravoso e non sempre gratificante, è l'interprete ultimo di questa delicata contrapposizione al centro della quale si pone la tutela della salute. Gli orientamenti giurisprudenziali, che oggi assumono una valenza internazionale, debbono necessariamente adeguarsi alle scelte politiche ed economiche, indirizzando o legittimando innovazioni normative non sempre condivise ed accettate. Alla vigilia di ulteriori interventi che non potranno che rendere ancor più problematica la fruizione delle prestazioni, per qualità e quantità, esperti delle diverse discipline coinvolte si interrogano e propongono approfondite riflessioni, come premesse per successivi studi che, di certo, troveranno ospitalità nella nuova serie di Quaderni di sanità pubblica che si inaugura con questo primo volume con cui si intende contribuire fattivamente al dibattito in corso, stimolando i lettori ad essere propositivi e consapevoli dell'importanza degli interessi trattati.